Цветная лента
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКАвсе виды стоматологических услуг
УЧЕБНЫЙ ЦЕНТРкурсы, мастер-классы, технологии
ТОРГОВАЯ ФИРМАоборудование и материалы для стоматологии
ЛАБОРАТОРИЯ iLABкомпьютерные технологии
Стоматология СТОМУС
Тел.: +7 (812) 448-2-448
ПН - СБ 8:30 - 21:00
перерыв 14:30-15:00

График работы клиники в январе
1-2 января выходной
3-6 января 11:00-17:00
7 января выходной
8 января 08:30-21:00
Тел.: + 7 (812) 702-40-02
Тел.: + 7 (921) 555-44-11
Тел.: + 7 (921) 444-17-22
Тел.: + 7 (495) 669-78-72
Тел.: + 7 (926) 600-58-06
Тел.: + 7 (383) 201-09-46
Тел.: + 7 (383) 201-04-62
Тел.: + 38 (044) 586-59-60
Тел.: + 38 (044) 586-59-61
Отдел продаж
Тел.:  + 7 (812) 702-40-07
Тендерный отдел
Тел.:  + 7 (812) 702-40-09
Тел.:  + 7 (495) 669-78-72
Факс: + 7 (495) 669-78-73
Тел.: + 7 (383) 201-09-46
Тел.: + 38 (044) 586-59-60
Тел.: + 38 (044) 586-59-61
Тел.: +7 (917) 122-66-82
Тел.: +7 (900) 570-57-85
Тел.: +7 (928) 432-87-44
Тел.: +7 (928) 432-96-22


Поделиться в соц. сетях:


Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я,___________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

______________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу:______________________________

_____________________________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только для лиц:

- не достигших возраста 15 лет,

- несовершеннолетних, больных наркоманией, не достигших возраста 16 лет,

 - недееспособных, признанных таковыми в установленном законом порядке, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство.

Я, ______________________     

Документ, удостоверяющий   личность:            

                          , выдан

 

 

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,
признанного недееспособным:

 

   

 

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)

 

             

 

добровольно даю согласие на проведение мне (представляемому) в целях установления диагноза опроса, в том числе выявления жалоб, сбора анамнеза; осмотра, в том числе пальпации, перкуссии; термометрии; диагностических исследований, в том числе рентгенологического обследования; применение анестезии.

Врачом     ______________________________________________________________________________

(должность, ФИО врача)

в доступной для меня форме разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их  последствия,  в  том  числе  вероятность  развития  осложнений, а также предполагаемые  результаты оказания медицинской помощи.

                Я ознакомлен с правилами оказания медицинских услуг, установленными в данной медицинской организации, и обязуюсь их соблюдать.

                Я извещён о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом приём любых, не прописанных лекарственных средств.

                Я предупреждён и осознаю, что отказ от медицинского вмешательства, несоблюдение рекомендаций медицинских работников, режима приёма препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Я поставил в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных средств, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

Я  имел возможность  задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

Я  подтверждаю,  что мне понятен смысл всех терминов.

Мне разъяснено, что я  имею  право  отказаться  от медицинского вмешательства, за исключением случаев оказания  медицинской помощи в соответствии с частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", с обязательным подписанием отказа от медицинского вмешательства.

Я проинформирован врачом о последствиях отказа от медицинского вмешательства.

 

 

 

20

 

года   Подпись пациента/законного представителя

Х

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Расписался в моем присутствии:

 

 

 

Врач

 

 (подпись)

 

Х

 

(должность, ФИО)

 

 

 

 

 

 

 

             

 

Запись на прием

Задать вопрос

Наши партнёры

ООО "СТОМУС" © Все права защищены
194291, г. Санкт-Петербург, пр. Луначарского, д. 49
Тел. (812) 448-2-448
Карта сайта Рейтинг@Mail.ru